Viêm tụy cấp

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau đến mô xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa.

2. NGUYÊN NHÂN

  • Tắc nghẽn: nhiều thể tắc nghẽn ống tụy liên quan đến viêm tụy bao gồm sỏi mật, hẹp cơ vòng Oddi, u bóng Vater hoặc u tụy, tụy đôi, túi thừa tá tràng, tụy hình nhẫn, nhiễm ký sinh trùng, dị vật trong bóng Vater. Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất.
  • Rượu: VTC do rượu thường xuất hiện trên nền tổn thương tụy mạn tính.
  • Tăng triglyceride máu: Ngưỡng chẩn đoán VTC do tăng triglyceride là khi triglyceride máu > 11 mmol/l (1000 mg/dl).
  • Nguyên nhân khác:
  • Sau ERCP.
  • Thuốc.
  • Tăng can xi máu.
  • Ung thư tụy.
  • U nhầy trong nhú.
  • Bất thường bẩm sinh: Tụy đôi, tụy hình nhẫn, tụy lạc chỗ, hợp nhất mật tụy bất thường, nang ống mật chủ.
  • Nhiễm trùng:

Nhiễm siêu vi: Quai bị, Coxsackie virus type B, Cytomegalovirus, viêm gan virus A, B, C, Varicella-Zoster virus, HIV, Epstein–Barr virus, Rubella, Adenovirus, Rubeola, Herpes Simplex virus, Rotavirus.

Ký sinh trùng trong ống tụy: Giun đũa, Clonorchis sinensis.

Vi khuẩn: Yersinia, Salmonella, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Leptospira.

Nấm: Aspergillus, Candida spp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii.

Chấn thương bụng.

3. LÂM SÀNG

3.1. Bệnh sử

Đau bụng: Khởi phát đột ngột, thượng vị hoặc quanh rốn, lan sau lưng, liên tục, cường độ tăng dần đến tối đa sau 30 phút, kéo dài ≥ 24 giờ, giảm đau khi ngồi cúi ra trước hoặc nằm cong người nghiêng (T), kèm buồn nôn, nôn nhưng không giảm đau.

3.2. Triệu chứng thực thể

  • Sốt nhẹ, sốt cao khi nhiễm trùng đường mật, hoại tử tụy vô trùng hoặc nhiễm trùng
  • Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp.
  • Đề kháng thành bụng, Mayo Robson (+).
  • Giảm hoặc mất âm ruột.
  • Tràn dịch màng phổi thường bên (T) hoặc 2 bên.
  • Vàng da nhẹ.
  • Mảng bầm vùng lưng, hông (Grey Turner) hoặc quanh rốn (Cullen).

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm

Amylase máu:

  • Tăng sau khởi phát 1 giờ.
  • Có thể về bình thường trong 3 – 5 ngày.
  • Thanh thải phần lớn qua hệ lưới nội mô, 1/4 qua nước tiểu nguyên dạng.
  • Ngưỡng chẩn đoán VTC: ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường.

Lipase máu:

  • Tăng đồng thời với amylase.
  • Duy trì thời gian tăng cao dài hơn amylase.
  • Ngưỡng chẩn đoán: 3 lần giới hạn trên bình thường.

Men tụy có thể không tăng trong trường hợp VTC:

  • Do rượu.
  • Tăng triglyceride.
  • Ung thư tụy.
  • Trên nền viêm tụy mạn.
  • Loét thâm nhiễm.

Các dấu ấn viêm:

  • Tăng bạch cầu.
  • Neutrophil-specific elastase.
  • Interleukin-6.
  • CRP

Đánh giá cô đặc máu: Hct, urê.

4.1. Chẩn đoán hình ảnh

X quang: bụng và ngực thẳng.

  • Giúp loại trừ bệnh lý ngoài tụy như thủng ruột.
  • Tràn dịch màng phổi.
  • Hình ảnh của hơi trong ruột, phân biệt liệt ruột và tắc ruột, quai ruột canh gác (sentinel loop).
  • Mất bờ cơ psoas và tăng khoảng cách giữa dạ dày – đại tràng gợiý viêm tụy.
  • Vôi hóa tụy, sỏi vôi gợiý nguyên nhân viêm tụy.

Siêu âm bụng: Chủ yếu trong phát hiện sỏi đường mật (nhất là túi mật), sỏi bùn, dãn đường mật.

CT bụng: Chẩn đoán viêm tụy, khối u tụy, ổ tụ dịch, vùng hoại tử. Chỉ định chụp CT bụng có cản quang:

  • Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các trường hợp đau bụng cấp.
  • Khi còn đau bụng hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ để xác định và theo dõi các biến chứng tại tụy và quanh tụy.

MRI: Xác định nguyên nhân đặc biệt là sỏi và tụy đôi.

ERCP: chẩn đoán nguyên nhân VTC tái phát nhiều lần: viêm tụy mạn, tụy đôi, bệnh cơ vòng Oddi, chẩn đoán và điều trị sỏi ống mật trong VTC.

EUS: Xác định sỏi ống mật, chọn lọc bệnh nhân có lợi với ERCP, phát hiện u nhỏ ở tụy, u nhú tụy, tụy đôi và viêm tụy mạn.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Cơn đau quặn mật.
  • Viêm túi mật cấp.
  • Thủng tạng rỗng (như loét dạ dày – tá tràng thủng).
  • Thiếu máu, nhồi máu mạc treo.
  • Tắc ruột.
  • Nhồi máu cơ tim thành dưới.
  • Phình bóc tách động mạch chủ.
  • Thai lạc chỗ.

6. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán viêm tụy cấp cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

Đau bụng điển hình viêm tụy cấp.

Tăng lipase máu, amylase máu hoặc amylase niệu ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường.

Hình ảnh phù hợp viêm tụy cấp trên CT-scan có cản quang hoặc MRI hoặc siêu âm bụng.

7. TIÊN LƯỢNG

Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h.

CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h.

SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn.

  • to> 38oC hoặc < 36o
  • Nhịp tim> 90 l/p.
  • Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
  • BC > 12000 hoặc < 4000/mm3

Tiêu chuẩn Glasgow đơn giản: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ:

  • Tuổi > 55.
  • BC > 15000/mm3
  • LDH > 600 UI/l.
  • Glucose > 180 mg/dl.
  • Albumin < 32 g/l.
  • Canxi < 8 mg/dl.
  • PaO2 < 60 mmHg.
  • Ure > 45 mg/dl.

Thang điểm BISAP: nặng khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau trong vòng 24 giờ:

(B): BUN > 25 mg/dL.

(I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15.

(S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

(A): Tuổi > 60.

(P): Tràn dịch màng phổi.

Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán (CTSI)

Mức độ viêm Biểu hiện Điểm
A Tụy bình thường 0
B Tụy to khu trú hay lan tỏa 1
C Viêm quanh tụy kèm bất thường nội tại của tụy 2
D Tụ dịch trong hoặc ngoài tụy 3
E ≥ 2 ổ tụ dịch lớn hoặc có khí trong tụy hoặc sau phúc mạc 4

Điểm hoại tử
% mô tụy hoại tử trên CT-scan có cản quang  
0 0
< 33% 2
33 – 50% 4
> 50% 6

CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử.

Nặng khi có ≥ 6 điểm.

8. MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP:

Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh (2012)

  Mức độ
Nhẹ Trung bình Nặng
Sớm

(7 ngày đầu)

Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ) (*) Suy tạng kéo dài (>48 giờ)

•    Suy một tạng

•    Suy đa tạng

Muộn

(sau 7 ngày)

Không suy tạng, và

Không biến chứng tại chỗ

Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ) (*), hoặc

Biến chứng tại chỗ, hoặc

Biến chứng toàn thân không suy tạng

Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới).

9. BIẾN CHỨNG

9.1. Biến chứng tại chỗ

  • Tụ dịch quanh tụy cấp.
  • Hoại tử cấp ± nhiễm trùng.
  • Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng.
  • Nang giả tụy.

9.2. Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …).

9.3. Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh.

Cơ quan Điểm
0 1 2 3 4
Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101
Thận:

Creatinin máu (µmol/l)

Creatinin máu (mg/dl)

 

< 134

< 1,4

 

134 – 169

1,4 – 1,8

 

170 – 310

1,9 – 3,6

 

311 – 439

3,6 – 4,9

 

> 439

> 4,9

Tim mạch (HATT, mmHg), không vận mạch > 90 < 90, đáp ứng dịch < 90, không đáp ứng dịch < 90,

pH < 7,3

< 90,

pH < 7,2

10. ĐIỀU TRỊ

10.1. Nguyên tắc

Theo dõi:

  • Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu.
  • Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ.
  • BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ.
  • CRP lúc 48 giờ sau khởi phát.

Giảm đau.

Bù dịch – cân bằng điện giải.

Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng.

Giảm tiết tụy trong VTC nặng.

Sử dụng kháng sinh hợp lý.

Giải quyết biến chứng.

Điều trị nguyên nhân.

10.2. Điều trị cụ thể

Phương pháp chung:

  • Hội chẩn ICU khi có suy tạng.
  • Thở oxy: trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO2 ≥ 95%, nhất là khi còn dùng dẫn xuất morphine để giảm đau.
  • Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có ói nhiều, trướng bụng, đề kháng thành bụng.
  • Bù dịch: Bù dịch tinh thể đường TM.
  • Mục tiêu: giảm Hct (nếu có Hct > 44%), giảm BUN, duy trì nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
  • Loại dịch: Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9%. LR được ưu tiên chọn lựa do làm giảm SIRS tốt hơn, trừ VTC do tăng canxi máu.
  • Lượng dịch truyền:

VTC không nặng, không hoại tử tụy, không tiêu chuẩn tiên lượng nặng: bù theo nhu cầu hàng ngày, ≥ 2 lít/ngày.

VTC không nặng, có hoại tử tụy hoặc có tiêu chuẩn tiên lượng nặng (theo tiêu chuẩn Hct, CRP hoặc BISAP): bù 250 – 500 ml/giờ (tùy tình trạng tim mạch) trong 12–24 giờ đầu; sau đó ≥ 2 lít/ngày.

VTC nặng: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60–90phútđầu; sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ (tùy tình trạng tim mạch).

Bù điện giải theo ion đồ.

Dinh dưỡng:

  • Không cho ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày.
  • Dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng).
  • Trong 3 ngày đầu: Có thể cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch.
  • Sau 3 ngày: thêm dịch truyền amino acid, có thể hội chẩn dinh dưỡng. Hạn chế chất béo
  • Bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe đượcâm ruột và đánh giá chung cải thiện.
  • Ăn theo thứ tự: nước chín – nước đường – cháo đường– cơm thường. Hạn chế béo.

Giảm đau: Meperidine hoặc Pethidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.

Giảm tiết dịch tụy:

  • Chỉ định: VTC nặng, viêm tụy hoại tử, nang giả tụy, tràn dịch màng phổi hoặc báng bụng dịch tụy.
  • Octreotide: 0,1 mg x 3 /ngày TDD trong 7 – 21 ngày
  • Somatostatin: 0,25 mg bolus TM, sau đó 0,25 mg/giờ TTM liên tục trong 7 – 21 ngày

Giảm tiết acid bằng PPI hoặcức chế H2 đường TM: BN có tiền căn viêm loét DD-TT hoặc dự phòng XHTH do stress trong VTC nặng.

Chạy CRRT: trong VTC nặng để loại bớt độc chất.

Kháng sinh phòng ngừa:

Chỉ định:

  • Chưa có CT: Hct > 44% lúc nhập viện và không giảm sau 24 giờ

CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48

               SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ       

  • Có CT: Hoại tử ≥ 30%

Chọn KS:

  • Chọn lựa đầu tay: Imipenem 500 mg/8 giờ
  • Chọn lựa thứ 2: Fluoroquinolone/Cephalosporine thế hệ 3 + Metronidazole (liều xem bảng dưới)

Thời gian sử dụng: 7 – 10 ngày

Điều trị biến chứng nhiễm trùng:

Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh.

Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT

Chọc hút qua da phát hiện vi trùng

Chọn KS tĩnh mạch:

  • Gram (-): Carbapenem hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole.
  • Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ.

Liều kháng sinh

Gram (-) Gram (+)
Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ

Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ

Ceftazidim: 1-2g/8 giờ

Ceftriaxone: 2g/24 giờ

Cefotaxime: 1-2g/8 giờ

Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ

Metronidazole:

•        Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ

•        Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ

•        Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày

Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ

Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần.

Viêm tụy cấp do sỏi:

  • ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi trong ống mật chủ.
  • ERCP sớm hơn (trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật).
  • Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát.

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:

  • Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên hoặc có suy cơ quan.
  • Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl trong 3-4 ngày. Ngưng khi đạt mục tiêu.
  • Insulin: Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl.
  • Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1–0.3 đơn vị/kg/giờ.
  • Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl.
  • Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ.
  • Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl.
  • Fibrate khi bệnh nhân uống lại được: Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày

Hội chẩn ngoại khoa khi:

  • VTC do sỏi mật.
  • Nang giả tụy.
  • Nang giả tụy nhiễm trùng.
  • Vỡ nang giả tụy.
  • Xuất huyết trong nang giả tụy.
  • Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau.
  • Hoại tử tụy.
  • Hoại tử tụy nhiễm trùng.
  • Áp xe tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu(2012),“Điều Trị Viêm Tụy Cấp”Điều Trị Học Nội Khoa. Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM.tr:225-238
  2. Phát đồ điều trị BV. Nhân dân Gia Định 2015.
  3. Norton J.G. and Phillip P.T(2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
  4. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al(2012). “Classification of acute pancreatitis—2012, revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus”.Gut 2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779.
  5. BharwaniN, PatelS.,Prabhudesai S.et al(2011).“Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management”.Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.
  6. Topazian M, Pandol S.J(2009). Textbook of Gastroenterology 5th Chapter 68. pp:1761-1810
  7. J,RobinsonD.L, Megibow A.J,et al(1990). “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis”,Radiology,174, pp.331-336
  8. Feldman M, Friedman L.S.  and Brandt L.J(2010). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th Elsevier Inc. Chapter 58.
  9. Vege S(2013). “Treatment of acute pancreatitis”. Up-to-date 2013.This topic last updated:  4. 10. 2013.
  10. Gelrud A. and Whitcomb D.C(2013). “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis”, Up-to-date 2013. This topic last updated:  4. 23. 2013.