TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN

1. ĐỊNH NGHĨA

  • Trào ngược DDTQ là một hiện tượng sinh lý có thể gặp ở người bình thường, thường xảy ra về đêm, sau bữa ăn, thời gian diễn ra ngắn và không gây triệu chứng. Tuy nhiên trào ngược DDTQ được xem là bệnh nếu gây ra các triệu chứng khó chịu và / hoặc biến chứng.
  • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) thay đổi từ có triệu chứng nhưng không kèm tổn thương trên nội soi, đến viêm thực quản do trào ngược trên nội soi (VTQTN) và các trường hợp đã có biến chứng (loét thực quản, sẹo hẹp thực quản) hoặc thay đổi dạng tế bào trên mô bệnh học (thực quản Barrett’s và ung thư biểu mô tuyến thực quản).

2. DỊCH TỄ HỌC

  • Tần suất và đặc điểm của BTNDDTQ: Các nghiên cứu dịch tễ về BTNDDTQ trong cộng đồng dựa trên khảo sát triệu chứng trào ngược điển hình. Hầu hết các nghiên cứu tại châu Á cho thấy tần suất BTNDDTQ vào khoảng 2,5 – 7,1% có triệu chứng trào ngược ≥ 1 lần/tuần, và 3,8 – 4,6% có triệu chứng ≥ 2 lần/tuần. Cho đến hiện tại ở Việt Nam vẫn chưa có số liệu về tần suất BTNDDTQ trên cộng đồng. Tuy nhiên nghiên cứu trong nước ghi nhận tỉ lệ viêm thực quản trào ngược trên nội soi là 10%. Các nghiên cứu ở các cộng đồng khác nhau đều cho thấy số trường hợp BTNDDTQ có tổn thương viêm thực quản trào ngược trên nội soi chỉ chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân BTNDDTQ.
  • Phân bố theo giới tính:
    • Trường hợp không có tổn thương trên nội soi thì tỉ lệ nam:nữtương đương.
    • Có viêm thực quản trào ngược trên nội soi thì tỉ lệ nam: nữ là 2,6:1.
  • Phân bố phổ bệnh của BTNDDTQ:

Hơn 2/3 các trường hợp BTNDDTQ ở Việt Nam thuộc nhóm có triệu chứng trào ngược nhưng không kèm tổn thương trên nội soi.

Các trường hợp tổn thương TQ trên NS thường là VTQTN ở mức độ nhẹ

Đánh giá mức độ nặng VTQTN tại các đơn vị nội soi tiêu hóa trong nước cũng như thế giới sử dụng theo phân loại Los Angeles. Hệ thống phân loại này chia VTQTN thành 4 mức độ A, B, C và D; trong đó độ A, B được xem là viêm ở mức độ nhẹ và độ C, D được xem là mức độ nặng.

Khoảng 95% các trường hợp VTQTN ở Việt Nam ở mức độ nhẹ.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

  • Cơ chế chính trong bệnh sinhlà tình trạng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Có thể chia các cơ chế bệnh sinh của BTNDDTQ thành 3 nhóm: phía trên chỗ nối dạ dày – thực quản (thực quản giảm khả năng thải trừ dịch vị bị trào ngược), phía dưới chỗ nối này (chậm làm trống DD, tăng áp lực trong ổ bụng) chỗ nối thực quản dạ dày không đảm bảo chức năng chống trào ngược: Do dãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua (transient lower esophageal sphincter relaxation -TLESR). Do cơ vòng thực quản dưới giảm trương lực. Do các bất thường về mặt giải phẫu học của vùng nối dạ dày thực quản. Sự hình thành một vùng ngay dưới tâm vị có độ pH rất thấp xảy ra sau ăn (còn được gọi là túi acid dịch vị sau ăn) là một cơ chế bệnh sinh quan trọng góp phần gây ra tình trạng trào ngược dịch acid dạ dày lên thực quản và gần đây ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
  • Các yếu tố nguy cơ của BTNDDTQ bao gồm: tuổi, giới tính, chế độ ăn nhiều dầu mỡ, thừa cân, béo bụng, căng thẳng tâm lý, hút thuốc lá và thói quen nằm nghĩ ngay sau khi ăn. Tình trạng nhiễm pylori là một yếu tố có liên quan nghịch với bệnh.

4. CHẤN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

4.1.1. Lâm sàng:

Dựa trên triệu chứng trào ngược điển hình:

  • Ợ nóng (cảm giác nóng rát vùng thượng vị lan lên dọc sau xương ức, thường xảy ra khi bệnh nhân nằm hoặc cúi gập người ra trước).
  • Ợ trớ hoặc ợ chua
  • Tuy nhiên cần lưu ý là các triệu chứng trên ít khi nào là than phiền chính của bệnh nhân bị BTNDDTQ. Hai than phiền chính thường gặp là triệu chứng đau thượng vị và đầy bụng mau no. Việc mô tả để bệnh nhân hiểu rõ triệu chứng trào ngược điển hình giúp ghi nhận các triệu chứng trào ngược điển hình ở khoảng 2/3 trường hợp BTNDDTQ.

Các triệu chứng báo động: Cần lưu ý ghi nhận triệu chứng báo động (nuốt khó nặng dần, nuốt đau, sụt cân không chủ ý, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày hoặc thực quản, các triệu chứng mới khởi phát ở tuổi trên 40 hoặc có tiền sử sử dụng các thuốc kháng viêm giảm đau kéo dài). Đây là các dấu hiệu gợi ý bệnh cần được thăm dò sớm bằng nội soi tiêu hóa trên. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình và không có các triệu chứng báo động, có thể khẳng định chẩn đoán bằng phương pháp điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều tiêu chuẩn và đánh giá đáp ứng triệu chứng sau 2 tuần.

4.4.2. Cận lâm sàng

  • Nội soi tiêu hóa trên: độ chuyên biệt 100% nhưng độ nhạy chỉ chiếm 40%. Nội soi giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của tổn thương do trào ngược trên nội soi và chẩn đoán phân biệt với viêm loét thực quản do các nguyên nhân khác.
  • Xét nghiệm mô bệnh học thực quản: không giúp ích cho việc xác lập chẩn đoán BTNDDTQ nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản do tăng Eosinophile và đánh giá thay đổi mô bệnh học trong trường hợp thực quản Barrett và ung thư thực quản.
  • X quang thực quản cản quang: giúp chẩn đoán phân biệt với các rối loạn vận động thực quản (co thắt tâm vị, co thắt thực quản lan tỏa …)
  • Đo pH thực quản 24 giờ và đo kháng trở thực quản: không được tiến hành thường qui. Đây là phương pháp thăm dò chuyên sâu trong các trường hợp nghi ngờ BTNDDTQ nhưng không đáp ứng điều trị với PPI hoặc thực hiện trước và sau phẫu thuật ở các trường hợp BTNDDTQ đã được xác lập chẩn đoán nhưng bệnh nhân không đồng ý dùng thuốc ức chế toan kéo dài và yêu cầu được phẫu thuật gấp nếp tâm vị.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

  • Loét dạ dày – tá tràng, rối loạn tiêu hóa chức năng và ung thư dạ dày: than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân bị BTNDDTQ là đau thượng vị và đầy bụng. Mô tả triệu chứng trào ngược điển hình để bệnh nhân hiểu góp phần tăng độ nhạy chẩn đoán của lâm sàng.
  • Rối loạn vận động thực quản: cần chụp x quang thực quản cản quang ở bệnh nhân có kèm triệu chứng đau ngực và nuốt nghẹn.
  • BTNDDTQ có thể chỉ có các triệu chứng trào ngược không điển hình (cảm giác vướng họng, khàn tiếng, viêm thanh quản, viêm xoang, ho kéo dài, đau ngực, hôi miệng …). Trong các tình huống này cần thực hiện thêm các thăm khám chuyên khoa để phân biệt và loại trừ các bệnh lý tim mạch, hô hấp và tai mũi họng.

5. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc điều trị:

  • Nguyên tắc điều trị BTNDDTQ: bao gồm các biện pháp điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.
  • Mục tiêu: của điều trị nhằm cải thiện triệu chứng, làm lành tổn thương trên thực quản và phòng ngừa tái phát và các biến chứng.

5.2. Điều trị triệu chứng

  • Thay đổi lối sống: giảm cân nếu BMI ≥ 25.
  • Cần nằm kê cao đầu giường lên khoảng 15cm.
  • Tránh ăn trong vòng ba giờ trước khi ngũ.
  • Chế độ kiêng các đồ ăn thức uống dễ gây tình trạng trào ngược (thức ăn chua, cay, rượu bia, cà phê, sô cô la, bạc hà, nước có gaz …) không nên khuyến cáo một cách thường qui.

5.3. Điều trị bằng thuốc

Thuốc điều trị:

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) là điều trị nền tảng trong BTNDDTQ.  Phần lớn các trường hợp có thể điều trị bằng liều PPI tiêu chuẩn  Omeprazole 20mg / ngày, Pantoprazole 40mg / ngày, Rabeprazole 20mg/ ngày, Esomeprazole 40 mg / ngày. Thuốc cần được uống 15 – 30 phút trước bữa ăn chính trong ngày để phát huy hiệu quả tối ưu.

Thời gian điều trị:

  • Điều trị 4 tuần trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình nhưng chưa có thăm dò bằng nội soi hoặc không có tổn thương viêm trên nội soi.
  • Điều trị 8 tuần trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương viêm trên nội soi. Đối với VTQTN mức độ nhẹ (độ A, B theo phân loại Los Angeles) thì có thể ngưng thuốc sau đó, Khi tái phát có thể điều trị lại mỗi đợt 2 tuần.
    • Đối với dạng VTQTN mức độ nặng (độ C, D), cân nhắc có thể cần phải điều trị duy trì liên tục.
  • Để kiểm soát triệu chứng trào ngược khi đã điều trị bằng PPI liều chuẩn: cân nhắc phối hợp với các thuốc trung hòa acid (antacid), phối hợp thêm thuốc Prokinetics (Domperidone).Một số ít có thể cần phải tăng gấp đôi liều PPI.

Khi ngưng thuốc điều trị, cần tiếp tục tư vấn bệnh nhân tiếp tục duy trì lối sống để phòng tránh tái phát.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ

6. TIÊN LƯỢNG

BTNDDTQ thường có khuynh hướng tái phát do đó việc tham vấn để bệnh nhân tiếp tục duy trì các thay đổi lối sống thích hợp là rất quan trọng. Tuy nhiên, đặc điểm chung của BTNDDTQ ở châu Á là thường ở mức độ nhẹ và hiếm khi nào gây các biến chứng nghiêm trọng như hẹp thực quản hay ung thư.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh(2012). ”Giá trị của bộ câu hỏi GERDQ trong chẩn đoán các trường hợp bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có hội chứng thực quản”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16phụ bản1, chuyên đề Nội Khoa I, tr : 15 – 22.
  2. DeVault KR(2010). ”Gastroesophageal reflux disease. In: Talley N” (edi). Gastroenterology and Hepatology: Esophagus and stomach, 1st edition; 219 -228. Wiley-Blackwell.
  3. Quach TD, Tran KM(2007). ”Endoscopic esophagitis in vietnamese patients with dyspepsia symptoms: prevalence, spectrum and symptoms”. J Gastroenterol Hepatol 2007 (22): A138.