Tiêu chảy cấp

1. ĐỊNH NGHĨA:

Tiêu chảy cấp là tình trạng đi tiêu ra khối lượng phân và dịch > 200g/ 24 h trong vài ngày và bị ít hơn 2 tuần. 

2. NGUYÊN NHÂN:

Vi trùng, virus, ký sinh trùng, thuốc, đồ ăn, khởi đầu đợt cấp của 1 bệnh mạn tính

  • Vi trùng: Diarrheagenic Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae O1, cholerae O139*, Shigella species, V. parahaemolyticus, Bacteroides fragilis, Nontyphoidal Salmonellae, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
  • Virus: Rotavirus, Norovirus (calicivirus), Adenovirus (serotype 40/41), Astrovirus, Cytomegalovirus
  • Ký sinh trùng: 

Protozoan (nguyên sinh bào): Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Microsporida*, Entamoeba histolytica, Isospora belli*, Cyclospora cayetanensis, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis

Helminths (giun, sán): Strongyloides stercoralis, Angiostrongylus costaricensis, Schistosoma mansoni, S. japonicum 

3. CHẨN ĐOÁN:

Khám lâm sàng:

  • Hỏi bệnh sử: Có ăn uống gì lạ ở ngoài đường? Có đi du lịch? Có tiền căn đang dùng kháng sinh hay đang điều trị bệnh nào khác? Dị ứng, miễn dịch giảm? 
  • Kiểu tiêu chảy ít đau bụng kèm lương phân nhiều nghĩ nhiều đến tổn thương ruột non hay đoạn ruột già gần
  • Tiêu chảy phân ít,cảm giác mót rặn (tenesmus) có đàm máu và đau bụng nhiều tổ thương trực tràng hay đại tràng thấp
  • Bệnh nhân có sốt, tụt huyết áp, tim nhanh, da khô thiếu nước, khô miệng là những dấu mất nước nghiêm trọng.
  • Cần phải để ý loại trừ các bệnh lý ngoại khoa (dấu hiệu phản ứng phúc mạc): viêm ruột thừa cấp, túii thừa

Cận lâm sàng:

Đa số các trường hợp tiêu chảy cấp nhẹ thương tự khỏi sau vài ngày cho nên cần thăm khám kỹ trước khi cho xét nghiệm nều thấy thực sự cần thiết.

Cấy phân khi nào: khi bệnh nặng, sốt cao, tiêu đàm máu, phân soi có bạch cầu, bệnh suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng ruột kích thích.

Cấy máu: khi sốt cao, dọa shock, hay suy giảm miễn dịch nặng

Nội soi trực tràng: 

  • Chỉ định: phân có máu, mót rặn kéo dài 3-4 ngày liền.
  • Soi kèm sinh thiết giúp chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng và đợt bùng phát (flare) của viêm loét ruột .
  • Soi giúp chẩn đoán loại trừ viêm ruột do thiếu máu cục bộ
  • Soi giúp chẩn đoán tiêu chảy do nhiễm C.dificille nhanh nếu có hình ảnh màng giả mạc đặc trưng.
  • Soi và quan sát thêm trên kính hiển vi mẫu mô + làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh lý amib
  • Sinh thiết qua soi trực tràng giúp chẩn đoán bệnh lý viêm hậu môn trực tràng cấp do Cytomegalo virus hay herpes virus.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm
  • Chụp phim bụng đứng khi nghi ngờ bệnh nhân có bệnh lý ngoại khoa, nhiễm C.difficile, amib.
  • MSCT bụng

4. ĐIỀU TRỊ:

Bù dịch: 

  • Nếu nhẹ thì cho uống nước ORS có tỷ trọng thấp (nồng độ natrichlorid 2,6g/l; glucose 13,5g/l , 1,5g potassium chloride, 2,5g sodium bicarbonate và có tổng độ thẩm thấu (245mOsm/l)).
  • Nặng:  truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Lactated Ringer)
  • Bổ sung thêm kali clorid (KCl): mỗi 1 lít dịch truyền pha thêm 1g KCl.

Thuốc chống tiêu chảy (điều trị triệu chứng):

Loperamide (Imodium) chỉ cho khi bệnh nhân không có sốt, không bị liệt ruột, không có tiêu đàm máu.

  • Loperamide có thể làm giảm thời gian phóng thích phân tạo điều kiện cho trực khuẩn lỵ và ETEC xâm nhập đường ruột.
  • Loperamide chống chỉ định trong toxic megacolon (viêm loét đại tràng nhiễm độc).
  • Liều dùng thường : bắt đầu bằng 1-2 viên, sau đó duy trì 1-2 viên / 6 -8 giờ.

Các thuốc hấp phụ khác có thể an toàn hơn Loperamide:

  • Than Hoạt : Carbotrim : 1-2 viên x 3-4 lần/ngày.
  • Đất sét: Smecta: 1-2 gói x 2- 4 lần/ ngày.

Men vi sinh đường ruột : Antibio, Enterogermina, Lactomine, Bioflora

  • Có thể sử dụng nhưng chứng cứ để khuyến cáo dùng thường qui là chưa có.
  • Tuy nhiên thuốc đặc biệt hiệu quả trong trường hợp tiêu chảy cấp do loạn khuẩn do dùng kháng sinh.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

  • Nếu tiêu chảy do EHEC(Enterohaemorrhagic Escherichia coli serotype O157:H7) thì càng không nên dùng vì nguy co bị hội chứng HUS (tán huyết và suy thận cấp) 
  • Đa số các tiêu chảy cấp tự khỏi trong vòng 2-4 ngày. Tình trạng sử dụng kháng sinh vẫn khá phổ biến.
  • Tiêu chảy cấp do siêu vi không nên dùng kháng sinh.
  • Kháng sinh chỉ có lợi cho một số trường hợp như nhiễm Campylobacter hay Aeromonas, Yersinia.
  • Kháng sinh theo kinh nghiệm (thường là nhóm quinolone) nên cho khi:  Sốt cao >38,9 độ, truỵ mạch, tiêu máu nhiều, bệnh đi du lịch mới phát và có biểu hiện tiêu chảy nhiều, mất nước nặng và kéo dài hơn 1 tuần.

4.1. ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN:

4.1.1. Tiêu chảy do nhiễm siêu vi

Nhóm Norovirus

  • Ủ bệnh 12-48h sau nhiễm, triệu chứng có thể: buồn nôn, ói, tiêu chảy nước, quặn bụng và có thể kèm sốt nhẹ <38,6 độ.
  • Bệnh kéo dài khoảng 3 ngày. 
  • Điều trị triệu chứng(loperamide, bismuth salicylate), bù nước và điện giải.

Rotavirus (bệnh có thể ngừa bằng vaccine)

  • Bệnh thường mùa lạnh, gặp ở trẻ em và sơ sinh.
  • Triệu chứng là tiêu chảy nước và ói nhiều kèm sốt. Làm trẻ dễ bị mất nước nặng. – Nên điều trị bù nước tích cực.
  • Trẻ lớn và người lớn thường bị tái nhiễm nhiều lần không triệu chứng.

Các siêu vi khác:  Enteric adenovirus , Astrovirus, Cytomegalovirus điều trị cũng chủ yếu là bù nước và điều trị triệu chứng.

4.1.2. Tiêu chảy do vi trùng

Shigellose

  • fluoroquinolone cho người lớn 
  • azithromycin cho trẻ em .

Nontyphoidal Salmonellosis (Salmonella typhimurium và Salmonella enteritidis)

  • Nhiễm trùng qua đường phân miệng, đồ ăn (thịt bò xay, thịt gia cầm, trứng, sữa, rau không sạch, bơ đậu phọng…)
  • sử dụng nhóm fluoroquinolone.

Campylobacter

Dùng nhóm Macrolide: Erythromycin ,Azithromycin hoặc fluoroquinolones thay thế nếu thấy có kháng thuốc.

Yersinia

  • Dùng kháng sinh khi có bằng chứng do Yersinia. 
  • Fluoroquinolones cho người lớn
  • Sulfamethozazoletrimethoprim (bactrim) cho trẻ em trong vòng 5-7ngày.
  • Nếu cần cho kháng sinh chích thì nhóm Cephalosporin 3 có thể cho 2-3 tuần.

Listeriosis – Nhiễm Listeria monocytogenes

  • Là 1 trực khuẩn giống Bạch hầu có nhiều trong đất, động vật, đồ ăn: bơ, sốt, và thịt chế biến sẵn. 
  • Điều trị: kháng sinh Ampicillin, penicillin G, Bactrim,

Phẩy khuẩn noncholera (Noncholera Vibrio)

  • Điều trị chủ yếu là bù nước, điện giải có thể sử dụng thêm kháng sinh nhóm Doxycillin hay Quinolone sẽ giảm nhanh triệu chứng và nằm viện.

Phẩy khuẩn tả

  • Dịch tả thường có ở vùng châu Á, PHi, Trung và Nam Mỹ, nguyên do chủ yếu là nguồn nước hay thức ăn nhiễm khuẩn.
  • Kháng sinh có thể dùng là Tetracycline, doxycyclin, azithromycin sẽ giảm sự mất nước.

Aeromonas: Điều trị: Bactrim, fluoroquinolone

Plesiomonas shigelloides giống  Aeromonas cũng gây bệnh cho cá, động vật.: Điều trị: Bactrim, fluoroquinolones, cephalosporin.

Enterotoxigenic E coli (ETEC): Điều trị triệu chứng bù nước, điện giải, và kháng sinh ngắn ngày.

Enteropathogenic E coli (EPEC): Điều trị : bù nước, điện giải, kháng sinh Bactrim, colistin

Enteroaggregative E coli ( EAEC): Điều trị: Ciprofloxacin, Rifaximin, Azithromycin

Enteroinvasive E coli (EIEC): Điều trị:  Trẻ em: azithromycin, người lớn: fluoroquinolone

Enterohemorrhagic E cloi(EHEC)

  • Điều trị nâng đỡ truyền dịch, không được dùng thuốc nhóm loperamide
  • Kháng sinh không có lợi trong bệnh này mà có khi có hại khi làm tăng nguy cơ dẫn đến hội chứng tán huyết do tăng ure máu ở trẻ < 10 tuổi (đã có nghiên cứu dùng kháng sinh bất lợi hơn không dùng).

Staphylococcus aureus: Bù nước và điện giải, chú ý điều chỉnh kiềm chuyển hoá do ói nhiều.

Baciilus cereus

  • Có thể có trong cơm bảo quản không tốt sau nấu chín, thịt không sạch, các loại xốt và thực phẩm khác.
  • Điều trị triệu chứng bù nước điện giải.

Clostridium dificille

  • Trực khuẩn gram dương, có thể gây tiêu chảy nặng phải nhập viện.
  • Vi trùng có thể biến đổi tăng sinh khi vi trùng đường ruột bị thay đổi sau 1 đợt dung kháng sinh: aminopenicillin, fluoroquinolone, cephalosporin, clindamycin, và ngay cả nhóm metronidazole.
  • Vi trùng có thể phát triển ở bệnh nhân đang hóa trị ung thư hay 1 đợt cấp của hội chứng ruột kích thích (IBD)
  • Sau khi  sinh sôi trong ruột nó sẽ tạo ra 2 độc chất A và B gây độc niêm mạc ruột và tạo ra sự xuất tiết.
  • Người bệnh có thể mang trùng không triệu chứng. Có thể bị triệu chứng nặng sau 1 đợt điều trị kháng sinh: mệt mỏi, tiêu chảy nhiều, đau bụng, sốt nhẹ, tiêu có thể có máu, bạch cầu trong phân.
  • Chẩn đoán viêm ruột do C. dificille bằng tìm độc chất trong phân thông qua tế bào fibroblast trong phân.
  • Soi hậu môn trực tràng tìm hình ảnh giả mạc là hình ảnh có thể của viêm do C.dificille.
  • Nếu lâm sàng đột ngột thay đổi từ tiêu chảy cấp > 10 lần, ngưng đi cầu đột ngột mà không cải thiện: đau bụng nhiều, chướng bụng, sốt cao, hạ huyết áp, tăng creatinin, giảm albumin máu và có hình ảnh dãn các quai ruột thì nên nghĩ đến toxic megacolon ngay và cần theo dõi can thiệp ngoại khoa.
  • Hướng dẫn điều trị (guideline treatment): nên ngưng toàn bộ các kháng sinh đã dùng, ngưng thuốc giảm nhu động ruột điều trị tiêu chảy nhóm loperamide.
  • Bệnh nhẹ hay mức độ trung bình: Metronidazole 500mg x 3 lần /ngày x 10-14 ngày.
  • Bệnh nặng: uống Vancomycin 125mg mỗi 6 giờ trong 10-14 ngày.

Tiêu chuẩn bệnh nặng:

  • Tiêu chảy 8-10 lần/ ngày
  • Bạch cầu tăng trên 15.000
  • Sốt cao trên 38,8 độ C
  • Giảm albumin máu, tăng creatinin
  • Tiêu chuẩn bệnh rất nặng: tiêu chảy >10 lần, BC>25.000, sốt >38,9 độ C, đau bụng nhiều, dãn đường ruột, rối loạn huyết động thì
  • ==>vừa cho uống vancomycin 500mg/6h và truyền metronidazole 500mg/ 8h.
    • Theo dõi sát tình trạng bụng, chụp XQ bụng mỗi ngày để đánh giá các quai ruột, phẩu thuật cắt bỏ ruột nếu có toxic megacolon.
      • Sau khi điều trị khỏi nhiễm trùng C.dificille có thể bị hội chứng ruột kích thích.
      • Tình trạng thất bại và tái phát có thể xảy ra 10-25% trường hợp.
    • Điều trị lại với vancomycin uống 125mg x4 /ngày/7 ngày  125mg x 2/ 3 ngày 125mg/ ngày (tổng cộng 2 tuần).

4.1.3. Tiêu chảy do nhiễm ký sinh trùng:

Giardia lamblia

  • Soi phân tìm ký sinh trùng và dạng trứng:  3 mẫu tìm được 80-90% ca bệnh.
  • Điều trị: metronidazole 250mg x3 / 7 ngày.

Cryptosporidiosis:

  • Xét nghiệm: phân, dịch mật, mẫu mô tìm KST.
  • Điều trị: nitazoxanide, paronomycin, metronidazole, clarithromycin, và nâng đỡ.

Cyclospora cayetanensis và Isospora belli

  • Thường gặp ở bệnh nhân HIV.
  • Điều trị: Bactrim 960mg x 2 / 7 ngày (cyclospora) và 4 tuần với isospora.

Entamoeba histolytic

  • Lây nhiễm phân miệng, tình dục (homosexual) dạng bào nang vào cơ thể đến ruột chuyển hóa thành dạng hoạt động gây viêm và loét ruột già. Có 1 số đến gan gây abces gan.
  • Triệu chứng: Tiêu chảy, đàm, máu, đau bụng, mót rặng, sốt nhẹ, thiếu máu, giảm albumin máu.
  • Xét nghiệm: soi phân, tìm kháng thể trong phân (nhạy 90%). Soi trực tràng sinh thiết bờ tổn thương để soi kính hiển vi và test tìm kháng thể.
  • Test huyết thanh khi bệnh 7-10 ngày mà chưa có kháng thể trong phân.
  • Điều trị:

Khi xác định được bệnh ngay cả khi không có triệu chứng bằng Metronidazole 750mg x3 / ngày/ 10 ngày

Điều trị thể bào nang bằng thuốc thấm vào màng ruôt: Metronidazole  sau đó  điều trị thêm vào Iodoquinone (Direxiode) 650mg x 3/ngày trong 20 ngày hoặc paronomycin 10mg x 3lần/ngày trong 7 ngày.

Nhiễm nấm: Microsporidia

  • Thường gặp ở bệnh nhiễm HIV, gây tiêu chảy, mất nước và kém hấp thu.
  • Xét nghiệm phân tìm nấm, nhuộm, soi.
  • Có thể sinh thiết ruột tìm nguyên nhân qua nội soi trực tràng.
  • Điều trị: Albendazole 400mg  2 lần / ngày / 2-4 tuần.

Tiêu chảy do đi du lịch:

  • Tiêu chảy >3 lần/ trong 24h sau khi du lịch về từ 2-10 ngày.
  • Triệu chứng rất đa dạng: sốt, đau bụng, buồn nôn….
  • Khám và hỏi bệnh sử kỹ để khu trú loại nguyên nhân.
  • Xét nghiệm tìm nguyên nhân và theo dõi.
  • Điều trị triệu chứng kết hợp kháng sinh nếu cần

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP