Bệnh xơ gan

1. ĐỊNH NGHĨA

Xơ gan được định nghĩa về mặt mô học, là một tiến  trình xơ hóa lan tỏa và tạo nốt, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ và những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH.

 Ba nguyên nhân thường gặp:

  • Viêm gan mạn do HBV, HCV.
  • Viêm gan rượu.
  • Gan nhiễm mỡ không do rượu.
  • Nguyên nhân hiếm gặp như viêm gan tự miễn, bệnh di truyền và bệnh chuyển hóa

3. CHẤN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào sinh thiết gan kết hợp với 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp áp lực tĩnh mạch cửa (TMC).

HỘI CHỨNG SUY TẾ BÀO GAN HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TMC
1. Lâm sàng: Vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, móng trắng, bệnh não gan, báng bụng phù chân, xuất huyết da niêm.

2. Cận lâm sàng:

– CTM: Tiểu cầu giảm .

– Đông cầm máu: INR > 1,2

– Sinh hóa máu: Tăng bilirubin hổn hợp.

Albumin giảm với A/G <1, NH3 tăng trong bệnh não gan.

1. Lâm sàng: Lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, ngón tay dùi trống (trong hội chứng gan phổi).

2. Cận lâm sàng:

– CTM: Tiểu cầu giảm, giai đoạn sau có cường lách (giảm 3 dòng tế bào máu).

– Dịch báng tăng áp SAAG ≥ 11g/L, Protein thấp (<25 g/L).

– Nội soi tiêu hóa trên:Dãn TMTQ.

3.2. Chẩn đoán giai đoạn

Xơ gan còn bù

  • Lâm sàng: Thường triệu chứng nghèo nàn, khám có thể thấy sao mạch, lòng bàn tay son, đôi khi có lách to, gan to không giải thích được.
  • Cận lâm sàng: XN chức năng gan chưa rối loạn, nội soi có thể thấy dãn TMTQ.
  • Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan giai đoạn còn bù. Đo độ đàn hồi gan (Fibroscan) có thể giúp chẩn đoán xơ gan do HCV, HBV và do rượu. Tỷ số AST/Tiểu cầu (chục ngàn) > 2 gợi ý xơ gan do HCV.

 Xơ gan mất bù: Biểu hiện rõ 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp TMC.

Xơ gan mất bù : Khi xơ gan còn bù xuất hiện ít nhất 1 trong các biểu hiện sau (1) Vàng da; (2) Báng bụng; (3) XHTH do vỡ dãn TMT; (4) Bệnh não gan .Xơ gan còn bù 50% sống còn sau 10 năm, trong khi xơ gan mất bù 50% sống còn sau 18 tháng. Tốc độ chuyển sang mất bù 10% mỗi năm.

Phân độ xơ gan theo Child –Turcotte- Pugh.

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1 điểm                 2 điểm                  3 điểm
Bệnh não gan

Báng bụng

Albumin ( g/ dl)

Bilirubin (mg/dl )

Bilirubin trong xơ gan tắc mật

PT (số giây kéo dài thêm)

không                gđ 1-2                    gđ 3-4

không       Đáp ứng với điều trị      Đáp ứng kém

>3,5                     2,8-3,5                   < 2,8

< 2                       2-3                         >3

< 4                       4-10                       >10

 

< 4                       4-6                         > 6

Tiên lượng tử vong sau 1 năm:

  • Child A (5-6 điểm): 5%
  • Child B (7-9 điểm): 18%
  • Child C (10-15 điểm): 68%

Tiên lượng khi phẫu thuật ngoài gan:

  • Child A: Tốt
  • Child B: Có thể
  • Child C: Kém

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân (Xem phần điều trị nguyên nhân )

 4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

4.1. XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ: Phòng ngừa chuyển sang mất bù.

4.1.1. Điều trị nguyên nhân: Ngưng rượu, điều trị VGSVB, VGSVC…

Nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân Điều trị
1. Viêm gan virus B,C

 

2.Rượu

3.Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

4.Chuyển hóa: Hiếm gặp

5.Xơ gan ứ mật nguyên phát

6.Xơ hóa đường mật nguyên phát

 

 

7.Tắc dòng chảy TM gan :

-HC Budd-Chiari

– Suy tim

8.Viêm gan tự miễn

 

9.Thuốc: Methotrexate, Amiodaron

1.HBsAg,HBV-DNA antiHCV, HCV-RNA

2.Bệnh sử và tiền căn

3.CTscan.Sinh thiết gan

 

4.Tùy nguyên nhân

5.Mitochondrial antibody, IgM tăng.

6.P-ANCA (peripheral antineutrophil cytoplasmic antibody ), chụp đường mật

7.Siêu âm doppler TM gan

Siêu âm tim

 

8.ANA, SMA, IgG tăng

 

9.Bệnh sử và tiền căn

1.Điều trị kháng virus

 

2.Cai rượu

3.Giảm cân, kiểm soát HC chuyển hóa

4.Tùy nguyên nhân

5.Xem xét ghép gan

 

6.Xem xét ghép gan

 

 

 

7.Giảm tắc nghẽn TM gan

-Điều trị nguyên nhân gây suy tim

8.Liệu pháp ức chế miễn dịch

9.Nhận ra và ngưng thuốc

4.1.2. Giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc :

Khi có tăng áp cửa lâm sàng  (Nội soi có dãn TMTQ). Có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau:

  • Propranolol/Nadolol.
  • Carvedilol: Giảm áp mạnh hơn Propranolol/ Nadolol, nhưng khó sử dụng do tác dụng hạ áp của thuốc.
  • Simvastatin kết hợp Propranolol/Nadolol. Giúp giảm áp TMC mạnh hơn mặc khác simvastatin còn cải thiện được XN chức năng gan.
  • Losartan và hoặc Simvastatin ức chế hoạt tính Rhokinase trong gan, làm giảm áp lực TMC thông qua tác động làm thư giãn tế bào hình sao và giảm sinh xơ.

4.1.3. Tầm soát ung thư tế bào gan: Siêu âm bụng mỗi 6 tháng, thử nghiệm αFP.

4.1.4. Chủng ngừa siêu viêm gan siêu vi A, B. Ngừa cúm (cho tất cả bệnh nhân có bệnh gan mạn), ngừa nhiễm phế cầu (nhắc lại sau 3-5 năm). Khi xơ gan chuyển sang mất bù thì đáp ứng miễn dịch kém, không thể chủng ngừa cho bệnh nhân được nữa.

4.1.5. Thay đổi lối sống: Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu bia.

4.2. XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

4.2.1. Nguyên tắc điều trị

  • Điều trị nguyên nhân.
  • Điều trị triệu chứng.
  • Điều trị biến chứng.

4.2.2. Điều trị theo nguyên nhân

4.2.3. Điều trị triệu chứng báng bụng

Nhập viện: Chọc dò chẩn đoán và tầm soát biến chứng.

Tìm yếu tố thúc đẩy báng bụng: Ăn mặn, truyền NaCl 0,9% (do XHTH, truyền dịch quanh phẫu thuật), thường báng bụng tự phục hồi sau khi ngưng yếu tố thúc đẩy.

Giáo dục y tế.

Nghĩ ngơi tại giường (lợi tiểu tự nhiên).

Chế độ ăn không nêm, không chấm (2g natri/ngày).

Nước nhập không hạn chế, trừ khi BN có hạ natri máu (Na < 125mEq/l).

Chế độ ăn đạm bình thường, ngoại trừ bệnh não gan.

Thời điểm khởi động lợi tiểu? Khi không có chống chỉ định như: nhiễm trùng, XHTH, bệnh não gan, rối loạn chức năng thận, hạ natri máu nặng.

Chỉ định lợi tiểu ? Điều trị nội trú.

  • Phối hợp Spironolacton 50-100mg + Furosemide 20-40mg ngay từ đầu, nếu BN có báng bụng kèm phù chân (không giảm kali). Cách này có lợi hơn điều trị thêm vào, nó giúp rút ngắn thời gian đạt liều điều trị mong muốn, không gây tăng kali.
  • Spironolacton 50mg liều khởi đầu, khi BN chỉ có báng bụng ít nhất độ 2 (Không tăng kali). Nếu báng độ 1, chỉ cần chế độ ăn cữ muối – không nêm, không chấm, không nên cho lợi tiểu ( dễ phạm vào thể tích tuần hoàn hữu hiệu).

Gia giảm liều như thế nào? Dựa vào:

  • Cân nặng: giảm hàng ngày (điều trị nội trú) không quá 0,5 kg khi chỉ có báng bụng và không quá 1 kg nếu báng bụng kèm phù chân .
  • Huyết áp: Nếu HA thấp mà creatinin không tăng, vẫn tiếp tục lợi tiểu được. Giảm liều khi có triệu chứng hạ HA tư thế .
  • Ion đồ máu: Nếu < 130. Giảm liều.
  • Creatinin: Tăng creatinin > 50% (> 1,5 mg/dl). Tạm ngưng lợi tiểu, khi creatinin trở về trị số ban đầu, bắt đầu lại bằng liều thấp hơn. Khi creatinin và ion đồ bình thường, thì tăng liều gấp đôi, nếu cân nặng chưa giảm như mong muốn hoặc giảm nữa liều khi vượt giới hạn trên cho phép. Nên theo dõi creatinin và ion đồ 2 lần/tuần .

Ngưng lợi tiểu khi nào?

  • Khi xuất hiện ít nhất 1 trong 5 chống chỉ định.
  • Khi hết dịch báng. 90% xơ gan báng bụng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, 10% kháng trị.

 Những yếu tố giúp tiên đoán đáp ứng tốt với điều trị lợi tiểu :

  • Báng bụng mới thành lập (Natri máu bình thường)
  • Creatinin máu bình thường.
  • Nguyên nhân xơ gan kiểm soát được như ngưng rượu ở BN xơ gan rượu, báng có thể tự khỏi hoặc đáp ứng tốt với lợi tiểu.
  • Báng thành lập nhanh và có yếu tố khởi phát như XHTH, nhiễm trùng hay sau phẫu thuật.

Điều trị ngoại trú: Báng bụng lượng ít đến trung bình, không phù chân: Spironolacton đơn độc 25-50 mg/ngày, từng bước tăng liều gấp đôi mỗi 1-2 tuần, nếu chưa đạt yêu cầu  (<1 kg/ tuần 1 và <2kg/ tuần cho những tuần sau) khi đến liều 200mg/ngày hoặc tăng kali máu, phải cho Furosemid thêm vào. Bắt đầu 20-40mg và tăng từng bước đến tối đa 400 mg Spiro kết hợp 160mg Furosemide/ngày.

  • Theodõi: Mỗi 1-4 tuần, cho đến khi đáp ứng hoàn toàn.
  • Lâm sàng: Theo dõi cân nặng, triệu chứng hạ HA tư thế.
  • Cận lâm sàng: Theo dõi ion đồ máu, creatinin /máu, tỷ số Natri/Kali ở mẫu nước tiểu bất kỳ.

Liều lợi tiểu và hạn chế muối: thích hợp nhằm giảm cân theo ý muốn:

  • 1-1,5kg tuần đầu và 2-3 kg/ tuần, từ tuần thứ 2.
  • Bệnh nhân giảm cân và tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, chứng tỏ bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn 2g natri/ngày
  • Bệnh nhân tăng cân, mặc dù tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, gợi ý bệnh nhân ăn mặn .

Liều lợi tiểu giảm dần song song với giảm cân nặng mục tiêu ít đi, khi dịch còn rất ít (chỉ phát hiện trên siêu âm) có thể ngưng lợi tiểu.

4.2.4. Điều trị báng kháng trị:

Tiêu chuẩn kháng trị (Kháng với lợi tiểu thật sự): Sau ít nhất 1 tuần điều trị với lợi tiểu liều cao 400/160 (Spi/ Furo), kết hợp với chế độ ăn không nêm không chấm, mà cân nặng giảm < 0,8 kg/4 ngày và Natri/Kali niệu bất kỳ < 1 .

Khó kiểm soát với lợi tiểu(Hầu hết trên lâm sàng, báng kháng trị loại này): Khi tăng liều lợi tiểu thì biến chứng xảy ra như

  • Bệnh não gan không tìm được yếu tố khởi phát nào khác.
  • Tăng creatinin máu 100% (> 2mg/dl) ở bệnh nhân có báng đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
  • Giảm natri máu > 10mmol/L (< 125 mmol/L) thay đổi kali < 3 mmol/L hay > 6 mmol/L.

Điều trị

  • Chọc tháo lượng lớn và truyền albumin: Chọc tháo lượng lớn (5-8 lít) và truyền albumin 6g cho mỗi lít dịch báng loại ra, 50% truyền lúc tháo dịch và 50% còn lại truyền sau tháo dịch 6-8 giờ.Sau chọc tháo, tiếp tục lợi tiểu, nếu Natri/NT >30 mEq/ Phương pháp này được xem là thất bại, khi cứ phải chọc tháo và truyền albumin như vậy mỗi tuần. Khi đó bệnh nhân được xem xét đặt TIPS.
  • TIPS (Transjugular intrahepatic portosystem shunt). Hiệu quả hơn chọc dò lượng lớn, nhưng nguy cơ cao bệnh não gan.
  • Phẫu thuật tạo shunt (Peritoneovenous shunt). Hiệu quả và tỷ lệ tử vong tương tự chọc tháo lượng lớn truyền albumin.

4.2.5. Điều trị biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)

Yếu tố nguy cơ

  • Nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L
  • XHTH do vỡ dãn TMTQ/ xơ gan tiến triển.
  • Có tiền căn VPMNKNP.

Điều trị :

  • Khi nào bắt đầu sử dụng kháng sinh: Khi BCĐNTT/dịch báng > 250/mm3 và ưu thế hoặc có triệu chứng bụng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng, sau khi cấy bệnh phẩm, BN được chỉ định kháng sinh.
  • Cách sử dụng kháng sinh? (Cephalosporin 3, Quinolone): Cefotaxim 1-2g mỗi 8-12 giờ trong 5-7 ngày. Nếu cấy máu (+) kháng sinh phải sử dụng 10-14 ngày.
  • Phòng ngừa HC gan thận type1. Nếu creatinin>1mg/dl hoặc Bilirubin TP > 4mg/dl, thì trong vòng 6 giờ kể từ khi có chẩn đoán VPMNKNP phải khởi động truyền Albumin 1,5g/kg cân nặng, liều thứ 2 là 1g/kg cân nặng vào ngày thứ 3 của bệnh.

Theo dõi đáp ứng điều trị? Chọc dò kiểm tra hiệu quả điều trị sau 48 giờ sử dụng kháng sinh, nếu lâm sàng không cải thiện hoặc VPMNKNP lúc phát hiện triệu chứng lâm sàng không rõ.

  • Đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm ít nhất 50%, tiếp tục điều trị.
  • Không đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm không quá 25%.

Không đáp ứng điều trị mà kết quả cấy (-), cần chẩn đoán phân biệt:

  • VPMNKNP với vi trùng kháng thuốc, kỹ thuật cấy không chuẩn.
  • VPMNK thứ phát.
  • Lao màng bụng giai đoạn đầu trên nền xơ gan báng bụng.
  • K màng bụng giai đoạn sau trên nền xơ gan báng bụng.

Điều trị VPMNKNP khả năng thành công 90%, tuy nhiên nếu không điều trị phòng ngừa thứ phát VPMNKNP thì khả năng tái phát sau 1 năm đến 70% .

Du khuẩn dịch báng (từ du khuẩn huyết)

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng không triệu chứng.
  • Dịch màng bụng: BCĐNTT < 250/ mm3. Cấy (+) với 1 loại vi trùng. Sau khi có kết quả cấy dịch bụng, chọc dò lại lần nữa nếu BC > 250 / mm3 thì điều trị. Nếu vẫn < 250/ mm3 thì chờ kết quả cấy lần 2 và điều trị VPMNK tiên phát khi cấy lần 2 (+) với cùng 1 loại vi trùng với lần đầu.

Chỉ định phòng ngừa VPMNKTP tiên phát:

  • Bệnh nhân có nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L (Tương quan với hoạt tính opsonin giảm mạnh). Norfloxacin 400mg /ngày, trong thời gian nằm viện.
  • Bệnh nhân bị XHTH, sử dụng KS 7 ngày. Nếu xơ gan Child A, sử dụng KS uống Norfloxacin 400mg 2 lần/ ngày hoặc Ciprofloxacin 500mg 2 lần/ ngày. Nếu xơ gan Child B-C dùng Ceftriaxon 1g/ ngày.
  • Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao khi protein / dịch báng < 15 g/L , kết hợp với ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: Xơ gan tiến triển (Child-Pugh > 9điểm và Bilirubin TP > 3mg/dl), có rối loạn chức năng thận (Creatinin> 1,2mg/dl, BUN > 25 mg/dl) hoặc Natri/máu < 130 mEq/L

Chỉ định phòng ngừa thứ phát: Bệnh nhân đã từng bị VPMNKTP.

  • Norfloxacin 400mg/ ngày, cho đến khi hết dịch báng / ghép gan / suốt đời.

4.2.6. Hội chứng gan thận:

Các bước tiếp cận chẩn đoán HC gan thận, khi Creatinin > 1,5 mg/dl:

  • Ngưng lợi tiểu và một số thuốc khác như Lactulose, NSAID, ACEI và ARB.
  • Truyền Albumin 1g/kg cân nặng/ngày trong ít nhất 2 ngày. Thời gian này, bệnh nhân được siêu âm bụng, TPTNT tìm protein và cặn lắng.
  • Sau 2 ngày: Creatinin < 1,5mg/dl thì nghĩ đến suy thận trước thận. Creatinin tiếp tục tăng, TPTNT và siêu âm thận bình thường thì nghĩ đến hội chứng gan thận

Một số lưu ý trong chẩn đoán hội chứng gan thận

  • Bệnh gan giai đoạn cuối có khối lượng cơ bắp giảm, vì vậy khi creatinin trên 1mg/dl phải coi chừng có rối loạn chức năng thận, tiền đề của hội chứng gan thận .
  • VPMNKNP không triệu chứng, 20% xuất hiện HCGT. Vì vậy, cần phải chọc dò tầm soát nhiễm trùng báng để phòng ngừa HCGT .

Nguyên tắc điều trị hội chứng gan thận

  • Sử dụng thuốc co mạch tạng và mạch hệ thống để cải thiện tình trạng dãn mạch mục tiêu tăng áp lực lọc cầu thận.
  • Tăng thể tích tuần hoàn hữu hiệu với Albumin.

Điều trị cụ thể:

  • Albumin 1g/kg, sau đó 20-40g/ngày TTM.
  • Terlipressin 0,5-1mg/ 4-6 giờ TM. Nếu creatinin giảm < 25% sau 2 ngày, thì tăng liều gấp đôi mỗi 2 ngày, tối đa 12mg/ngày (2mg/4 giờ).

Ngưng điều trị, nếu:

  • Không đáp ứng điều trị: Creatinin giảm dưới 50% sau 7 ngày với liều cao nhất, hay creatinin không giảm sau 3 ngày đầu.
  • Có đáp ứng điều trị: điều trị cho tới khi creatinin < 1,5mg/dl tối đa 14 ngày.

Điều trị chỉ là tạm thời chờ ghép gan, đặt TIPs hoặc qua biến chứng cấp như XHTH, VPMNKTP.

4.2.7. Hạ natri máu do pha loãng (Natri máu < 130 mEq/ L)

Hạ natri máu do pha loãng xảy ra ở BN xơ gan tiến triển, do tăng Arginine vasopressin (AVP) thứ phát từ giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu.

Các bước điều trị hạ natri máu do pha loãng ở BN xơ gan:

Ngưng lợi tiểu.

Hạn chế nước: 1-15 lít/ngày, nếu vẫn hạ natri máu dù đã ngưng lợi tiểu.

Truyền Albumin (hoặc uống các vaptan – thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2 của AVP tại ống thu thậpàTăng thải nước tự do ở thận), nếu hạn chế nước không hiệu quả.

  • Truyền Albumin cải thiện được chức năng tuần hoàn, giảm AVP, ổn định natri máu, tuy nhiên BN phải truyền Albumin hàng ngày.
  • Truyền natri ưu trương không được khuyến cáo.
  • Khi uống vaptan, thì không hạn chế dịch cũng không truyền salin, để tránh tăng quá nhanh nồng độ natri máu, gây hủy myeline do thẩm thấu.Vaptan chuyển hóa qua CYP3A, hạn chế sử dụng ở BN xơ gan giai đoạn cuối.Thời gian điều trị an toàn với vaptan là 1 tháng (Bắt cầu chờ ghép gan), sau ngưng thuốc, hầu hết BN hạ natri máu lại.

4.2.8. XHTH do vỡ dãn TMTQ ( xem phác đồ)

4.2.9. Bệnh não gan (Xem phác đồ)

4.2.10. Xơ gan K hóa: Tầm soát ung thư tế bào gan bằng siêu âm bụng mỗi 6 tháng

4.2.11. Hội chứng gan phổi

  • Dãn mao mạch phổi và/ hoặc shunt động tĩnh mạch phổi.
  • Chẩn đoán: Khí máu động mạch và Siêu âm tim cản âm.
  • Điều trị nội khoa không hiệu quả. Xét chỉ định ghép gan.

4.2.12. Tăng áp cửa phổi: Chẩn đoán bằng siêu âm tim

  • Điều trị nội đáp ứng kém. Ghép gan khi mPAP < 35mmHg.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG

 5. TIÊN LƯỢNG

Dựa trên 1 nghiên cứu lớn đa trung tâm, ở 2308 BN xơ gan từ 8 nghiên cứu đoàn hệ (2005-2010) thuộc 5 nước Châu Âu.

Giai đoạn xơ gan Định nghĩa Tiên lượng tử vong sau 5 năm
Xơ gan còn bù:

-Giai đoạn 1

-Giai đoạn 2

 

Không dãn TMTQ

Có dãn TMTQ

 

7%

8%

Xơ gan mất bù :

-Giai đoạn 3

-Giai đoạn 4 *

-Giai đoạn 5

 

XHTH do vỡ dãn TMTQ

Chỉ có báng bụng

XHTH do vỡ dãn TMTQ kèm báng bụng

 

19%

45%

56%

* Bất kỳ biểu hiện nào trong 3 dấu hiệu gồm vàng da, bệnh não gan và HCC, xuất hiện trước khi có báng hoặc XHTH do vỡ dãn, đều được xếp vào giai đoạn 4 (về mặt tiên lượng).

6. PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa xơ gan: Kiểm soát tốt nguyên nhân gây viêm gan mạn.

phòng ngừa  xơ gan chuyển sang mất bù.

Phòng ngừa biến chứngtiên phát và thứ phát ở BN xơ gan mất bù.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Alcoholic liver disease. EASL. 2012
  2. Cirrhosis .AASLD. Postgraduate course 2011.
  3. Current Medical Diagnosis and treatment.50th 2011
  4. Management of liver disease .EASL.Journal of hepatology. 2012.
  5. New treatment in liver disease .AASLD . Postgraduate course 2013
  6. Sleisenger & Ford trans. Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis 2010
  7. Sherlock disease of the liver and biliary system .12th Ed .2011.
  8. Yamada textbook gastroenterology 5th Ed 2009.
  9. Bruce A.Runyon(2012) ”Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis”:The American Association for the Study of Liver Diseases